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中国保险报：七年摸索铸就“民心工程” 中华保险大病医保解民忧

2017-04-26

　　10月19日上午，在广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点4个城市之一的肇庆市，肇庆市社会保险基金管理局与中华联合财产保险股份有限公司（以下简称“中华保险”）肇庆中心支公司正式签订了《2013—2015年度城乡居民医疗保险政府购买服务合同书》，标志着中华保险肇庆中心支公司与肇庆市人力资源和社会保障局再次携手，继续为肇庆市近400万人民群众的幸福生活保驾护航。在此之前，双方已走过7年的合作历程。

　　报销比例高达90%

　　缓解城乡看病贵难题

　　近日，广东肇庆的城乡居民在争相传播着这样一则好消息：明年起住院看病，报销比例可达90%，报销限额达到25万元！这正是中华保险肇庆中心支公司与肇庆市人力资源和社会保障局签订的《2013—2015年度城乡居民医疗保险政府购买服务合同书》中的一项重要内容。

　　今年8月底，国家发改委、卫生部、人力资源和社会保障部、财政部、民政部、保监会六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，规定大病医保报销比例不低于50%，同时引入商业保险机构承办大病保险，致力解决群众“因病致贫、因病返贫”问题。

　　此前，与此有关的大病医保在广东肇庆已有商办模式，今年5月，广东省政府决定扩大“湛江模式”试点，汕头、肇庆、清远和云浮四个城市入围。今年6月份，肇庆市开始探索“湛江模式”。肇庆市政府办公室6月下发的文件显示：“积极探索从基本医保基金中提取经费购买商业保险服务，充分利用商业保险机构人才、技术、管理和精算优势，使其参与基本医疗保险住院、特殊病种门诊治疗等日常管理工作。”

　　8月15日，肇庆医保商办“湛江模式”试点开始对商业保险公司公开招标。当时共有6家保险公司参加竞标，最终由中华保险肇庆中心支公司中标。

　　从明年起，肇庆城镇居民和参加新农合的农民，在个人缴纳基本医保费不变的情况下，有了25万元的基本医疗保障，基本可以应付绝大部分的医疗风险，这样就基本上不用再另外掏钱为大额补充医保缴费了。

　　“目前，虽然我市城乡居民医保还是处于‘摸着石头过河’的阶段，估计从明年1月1日起正式施行后，将发挥出巨大的作用，有效解决城乡居民因灾难性医疗支出而返贫、致贫的问题。”肇庆市人力资源和社会保障局医保科相关负责人说。

　　肇庆大病医保

　　十年风雨路

　　据介绍，从2001年开始，广东省肇庆市就已在开展城镇职工基本医疗保险的基础上，同步建立了大额补充医疗保险制度。按照公平竞争、协议管理、分段运行、自负盈亏的原则，通过公开招标确定商业保险公司，由保险公司经办基本医保支付限额以上部分的医疗费用保障，极大地提高了参保人员的医疗保障水平，让城镇职工切实享受到大病医保的实惠。

　　“其实在刚运行没几年，补充医疗保险曾经出现重大亏损，商业保险机构纷纷退出。”在肇庆市人力资源和社会保障局副局长刘兆忠看来，现在运转良好的补充医疗保险发展之路并不平坦，甚至差点夭折。

　　作为这个项目的“操刀者”，刘兆忠见证了肇庆市大额补充医疗保险发展的十年风雨路。据他介绍，在2001年城镇职工医疗保险改革试点启动时，补充医疗保险由3家保险公司分片经营。但因为经营出现亏损，3家保险公司中途退出。为不影响整体试点效果，确保补充医疗保险平稳过渡，政府和社会保障部门希望中华保险能够接手。经过慎重考虑，中华保险肇庆中心支公司自2005年7月1日正式接手肇庆城镇职工补充医疗保险业务。

　　“接，还是不接？当时对我们来说确实是一个非常折磨人的考验。”作为这个项目的负责人，中华保险肇庆中心支公司总经理助理何虹向记者道出了当时的矛盾心态。“我们当时没有太多经办经验，也担心办不好这个项目，辜负了政府的期望。但经过班子认真研究，认为政府部门把这项艰巨的工作交给我们，是对我们中华保险的信任。我们压力再大，困难再多，也要配合政府把这项民生工程落到实处。”花费近半个月的时间，肇庆中心支公司深入到各市县社保局走访，认真倾听政府部门的意见和建议，把工作着力点放到如何与基本医疗实现服务对接。通过几年的努力，终于探索出一条让肇庆政府放心、百姓满意的服务模式。

　　用活职工个人账户

　　沉积资金

　　“我们与中华保险能够成功合作，将这项业务经营这么多年，除了中华保险的服务工作和风险管控到位外，还有一个很重要的原因就是我们探索用活了职工个人账户沉积资金。”据刘兆忠介绍，根据制度设计，职工医保个人账户只有自我积累功能，没有社会互济功能。

　　2005年后，肇庆市逐步探索实施了利用个人账户资金购买大额补充医疗保险的办法。本着个人自愿的原则，按月从职工基本医疗保险个人账户扣缴补充医疗保险金。群众如不愿参加，只需在确认表上签名，社会保险经办机构将不从其个人账户上扣缴费用。此举使得有限的个人账户资金实现社会互济，群众的医疗保障水平得到大幅提高，实现了参保群众、政府和保险公司的三方共赢的良好局面。

　　有个受益职工感叹说：“现在用个人账户里钱买补充医疗保险，患病住院不再担心，太值了！”据了解，7年间，肇庆市参保率逐年上升，参保人数翻了一番。

　　“如果没有大额补充医疗保险，这些罹患大病的城镇职工无疑将债台高筑。我市大额补充医疗保险制度的建立，极大地化解了大病带来的家庭经济风险，较好地满足了群众更高的医疗保障需求，有效地防止了人们‘因病致贫、因病返贫’。” 肇庆市人力资源和社会保障局有关负责人说。肇庆市的行风评议对医疗保险近乎零的投诉也是该项政策受到欢迎的最好佐证。

　　“医疗保障制度的‘基本+补充’模式，极大地提高了参保人的医疗保障水平，运作10多年来，城镇职工大额补充医疗保险业务开展情况总体良好。”刘兆忠指出，特别是在拓展个人账户功能，利用个人账户资金购买补买补充医疗保险后，参保职工可以在不增加缴费的情况下，保障水平得到明显提高。

　　肇庆市退休人员王某就是大额补充医疗保险的一名受益者。去年因脑干出血，王某在某三甲医院住院40多天，总医疗费高达53.8万元。幸运的是，根据肇庆市城镇职工实行大额补充医疗保险的有关规定，王某通过2011年度基本医保基金报销和大额补充医保二次补偿后，共报销了48万元，切实减轻了他的经济负担。

　　七年摸索

　　铸就“民心工程”

　　“从2005年我们接手肇庆市补充医疗保险统保业务，一保就是7年。这7年我们能够坚持下来，离不开国家医疗体制改革给我们商业保险公司提供的发展机遇，离不开肇庆市政府部门的悉心指导和帮助，离不开总公司和省公司的大力支持。我们边干边学习，边干边摸索，逐渐形成了具有中华特色的补充医疗保险经办模式。”谈起中华保险肇庆中心支公司对该项业务7年的运作情况，何虹一脸掩饰不住的自信。

　　据介绍，中华保险肇庆中心支公司自2005年接手补充医疗业务以来，定期向当地政府部门汇报经办情况，根据政府部门的意见和建议，不断改进和创新服务举措，有效对接基本医疗保障方案，使参保人员医疗保障待遇逐年提高，有效缓解了参保人员“因病致贫、因病返贫”难题，基本达到“政府认可，百姓受益，公司满意”的目的。

　　风险管控和服务质量一直被中华保险所重点关注。据何虹介绍， 补充医疗业务参保人数较多，涉及全市二市四县三区。为把服务工作做到位，中华保险在各市县区都派驻了补充医疗保险专员，与社保局合署办公，解决了老百姓咨询难、跑路苦、报销难等问题，同时积极发挥医疗监督作用，协助当地政府部门加强定点医院巡视，有效化解了医疗风险。

　　从2012年起，肇庆市将原有的城镇居民医保和新型农村合作医疗制度进行并轨，统一纳入城乡居民基本医疗保险，覆盖人群从原来的城镇职工和居民扩大到覆盖全市城乡居民近400万人。“覆盖面的扩大，使得我们对商业保险机构的服务能力提出更高的要求。”刘兆忠说。

　　肇庆市人社局医保科相关负责人表示：“由于大病医保此前在农村还属空白，商业保险公司参与进来后，可以充分发挥商业保险公司在服务网络、人才队伍、信息技术等方面的优势，提升社保经办机构的服务能力，为我市广大城乡居民提供方便快捷的医保报销服务。”

　　据了解，中华保险肇庆中心支公司已经在总公司和省公司的大力支持下，组建了专业的服务团队，配备了相关设备，充实到各县(市、区) 和各乡镇(街道)的社保经办机构，全力以赴协助当地政府做好大病保险服务工作。

　　做补充医保的先行者

　　积极服务国家医保改革

　　“我们肇庆中支之所以能够连续多年为当地政府服务、为当地百姓服务，关键在于紧跟国家医疗改革步伐，找准政策性业务的发展定位，通过积极承担社会责任、服务政府民生工程，实现社会效益与经济效益的统一。”中华保险董事长李迎春对记者表示，政策性健康险业务是政府创新管理方式、探索引入市场机制、提高广大参保群众医疗保障待遇的民生工程。中华保险作为大型国有控股保险企业，长期以来高度重视城乡居民补充医疗保险服务，积极履行企业公民责任，参与国家医疗保障体系建设。自2001年以来，就率先尝试为民政低保人群提供高额医疗保险服务，成为补充医疗保险的先行者。

　　近年来，中华保险紧跟国家医疗卫生体制改革步伐，自从城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险制度相继启动以来，同步开展了高额补充医疗保险业务，为城镇职工、居民及新农合提供了更高层次医疗保障服务。截至2012年底，已在新疆、广东、四川、湖南、河南、河北、山东等省开办了补充医疗保险业务。例如，中华保险新疆伊犁分公司在不同时期、根据不同情况推出了新险种：城镇职工大额补充医疗保险，城镇职工补助医疗保险（AB款保险），城乡低保人员补充医疗保险，城镇居民大额补充医疗保险，新农合大病补充医疗保险。这些险种从群众的实际需求出发，基本解决了群众看病难、医疗负担重、尤其是得大病后不堪重负的社会问题，受到了当地政府的肯定和群众的欢迎，成为新疆救助低保群众和伊犁地区健康险发展的亮点。

　　李迎春指出，建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径，为保险业提供了难得的发展机遇，同时对商业保险机构的经营管理能力也是一个全面的检验。中华保险将在积累原有大病保险经验的基础上，积极发挥全国服务网络优势，不断提升大病保险服务能力，促进大病保险制度顺利实施，为经济社会发展作出新的更大的贡献。

　　业内人士表示，中华保险目前已经彻底解决了困扰多年的偿付能力问题，经过3年多的调整转型，管理能力及水平得到有效提升，经营效益持续显现。此次中标，说明该公司已经具备了参与政策性健康险业务的管理实力和服务能力。

　　保监会主席项俊波也曾强调，大病保险在我国还是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点，对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高的要求。他希望保险业进一步增强责任感和使命感，正确处理政策要求和市场运作的关系、社会效益与经济效益的关系，切实做好大病保险。“保险业可以进一步研究开发多样化和个性化的健康保险产品和服务，不断满足参保群众多层次、多样化的健康保障需求。”

　　目前，保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准，引导保险公司不断提升服务质量，保护参保群众合法权益，确保大病保险制度持续、稳定运行。