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从“老有所护”到“护而向优”

2026-10-27

来源：《中国银行保险报》

“每次都盼着你们来！”陈碧丽的老伴笑着说，“以前给老伴擦身得折腾大半天，现在机构上门服务，方便多了，既能买菜做饭，又能保证老伴得到专业照护。”住在内蒙古自治区呼和浩特市玉泉区县府街蛋厂路廉租房小区69岁的陈碧丽，成为长护险受益典型。陈碧丽因一氧化碳中毒而丧失生活自理能力已有17年，其子女因工作无法常伴身边，老伴既要操持家务又要承担护理重任。

10月13日，《中国银行保险报》记者登门采访时，护理员正在给陈碧丽按摩、洗脚。“我每个月上门4次，除了常规生命体征监测外，有时还会帮陈阿姨理发、洗澡。”护理员说。

中华财险的经办工作人员看着焕然一新的家庭状况和陈碧丽本人，感慨道：“陈阿姨看着精神多了，家里也敞亮多了！”陈碧丽的老伴笑着回应：“这都是长护险带来的福利。”

构建失能保障网

近年来，越来越多像陈碧丽一样的失能老人享受到了长护险红利。

“自2024年起，我们就开始经办呼和浩特市土默特左旗的长护险。2025年，呼和浩特市持续推进长护险制度‘提档升级’，将亲情护理调整为居家组合护理服务（亲情照护+机构上门护理）与机构住养护理服务两类，以专业化、规范化、个性化、贴心化为导向，保障失能人员享受更加专业、优质的护理服务，有效缓解长期承受照护压力的亲情护理人员的重负，持续提升失能人员生活质量，减轻家庭经济负担。”中华财险内蒙古分公司呼和浩特中心支公司业务高管李世成表示。

2025年4月，陈碧丽经长护险评估为城乡居民中度失能，选择了居家组合护理服务，由定点护理服务机构呼和浩特易得康养老服务有限公司（以下简称“易得康”）每月上门护理服务4次，每次不低于90分钟。陈碧丽的家属每月可领取亲情护理服务费240元。

“服务护理计划由专业人员按照‘一人一策’制定。”易得康总经理慕斌春告诉记者，“我们根据医保专家评估结论，结合陈阿姨的身体情况，在国家长护险服务目录规定的20项基本生活照护、16项医疗照护范围内确定照护项目，出具意见书，签订三方协议。之后，专职护理人员再次上门根据家属和失能人员情况制定详细照护方案。”

“目前，易得康上门服务内容以基本生活照护为主，包括目录内的洗脸、洗头、洗澡、理发、协助进食、协助排便、穿脱衣物等。”慕斌春说。

“承保长护险不仅是履行保险合同，更是承担服务失能群众的社会责任。专业照护是失能人员生活质量的底线保障。自经办以来，公司将专业力量投入申请受理、资料审核、入户核查和评估复评衔接，推动责任落实到具体岗位。截至目前，我们承办的土默特左旗项目服务覆盖近30万人，提供保险保障104亿元。”李世成对失能人员的困境深有感触，“过去的家庭照护缺少专业技能，可能会造成二次伤害，参保失能人员基本生活质量严重受限。如今，有长护险托底、专业队伍支撑，更多家庭可以告别无力照护、无人照护困境，极大改善参保失能人员的生活状况。”

筑牢基金安全防线

随着长护险制度全面推开，如何守好、用好群众的“救命钱”，成为制度落地过程中必须答好的一道题。从失能评估、服务记录到待遇享受、费用结算，任何环节都不能大意。对此，国家医保局将“假评估、假服务、假失能”纳入专项治理重点，明确划出红线。

记者了解到，为保障群众应享尽享与维护基金安全，中华财险内蒙古分公司呼和浩特中心支公司在经办过程中下大力气筑牢基金安全防线，确保资金一分一厘都要花在刀刃上。

“2024年项目启动时，承保前测算赔付率约为160%，基金支出和项目运营面临较大压力。于是，我们将系统信息与人员实际状态核查相结合，通过日常评估、申请医保复评和动态管理，及时处理待遇资格变化，保证基金稳健运行。”李世成表示。

据悉，该项目组全年申请医保复评11次，复评取消待遇861人；经稽核后主动放弃待遇138人，日常评估取消待遇310人。在持续新增待遇人员的情况下，系统存量由2853人降至2104人，有效维护了医保基金支付真实性。其中，追回基金1.68万元，实现了呼和浩特市长护险试点4年来基金追偿零的突破。

“我们让风险管理成为日常工作。”李世成告诉记者，“2025年，面对照护方式和经办政策调整，我们明确存量客户稽核比例不低于15%、每月核查不少于300人，并将窗口受理人员由1人增至2人，加强病历审核、条件核验和政策解释，把风险识别与群众服务同步前移。”截至2026年1月，待遇人数降至1705人，参保失能占比人员回归失能正常区间。风险治理逐步从集中推进转向有固定人员、核查频次和任务安排的常态化管理。

“长护险经办的价值不是压降待遇人数，而是让符合条件的群众依法享受待遇，让每一笔基金支出符合规定。”中华财险内蒙古分公司党委书记、总经理‌孟显虎表示，该分公司将通过持续投入专业队伍、衔接受理与动态管理，在服务失能群众的同时，守护基金安全，助力长护险制度社会公信力建设。