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2026-10-27
来源：《中国银行保险报》
2026年5月，国家医保局通报了上海一起长护险骗保案：一家护理机构与一家评估中心内外勾结，以“帮助申请长护险、保证通过评估”为诱饵招揽200余名老人，教唆其评估时装作不能起床、不能行走，评估员则人为操控指标，把本应评为零至一级的老人“评”成三至六级失能，累计套取基金200余万元，5名犯罪嫌疑人被抓获。此案把长护险评估关口推到聚光灯下，教训十分深刻。
长护险被称为社保“第六险”，参保人数已超3.2亿。与医保不同，其待遇享受以失能等级评估结论为前提，评估就是基金的“闸门”：闸门失守，基金便成了任人取用的“肥肉”。
评估这道闸门天然脆弱——失能程度很大程度上依赖评估员现场判断，上门居家照护比例较大，服务质量不好监管，加上代办中介穿针引线，评估对象与护理机构、评估机构很容易结成利益共同体。
把好这道关，要靠制度约束和数据赋能“两条腿走路”。制度上，评估机构实行定点管理，应严格落实集体评审、全过程影像留存、评估与护理服务分离、结果动态修正和社会公示监督，让“一人说了算”变为“多人共同担责”。技术上，要交叉比对数据，用好欺诈识别模型，引入多维数据核验。在上述案件中，正是通过交通、就医等大数据发现“重度失能者旅游”这一关键破绽，应常态化对比老人的医保就医记录、活动轨迹等行为数据。
对承担经办职能的保险机构而言，守护基金安全至关重要，角色要从“付款人”转向“风险管理者”：与医保、民政、市场监管等部门建立数据共享和联合核查机制，打通“信息孤岛”；建立常态化复核与随机回访，对评估结论和服务真实性实行全周期管理；用好商业保险在精算、风控、稽核上的专业能力，把风险关口前移，把基金用在真正需要的人身上。中华财险内蒙古分公司呼和浩特中心支公司建立“飞检”机制，对失能人员进行不定期、突击式上门复核，打破了“一次评估定终身”的局限。
随着长护险在全国铺开，评估这道闸门守得住，基金才守得住、稳得住；只有这样，那些真正躺在床上、需要照护的人才有体面生活的底气。
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